様式第９号（第１３条関係）

奨学金返還支援事業補助金交付対象者状況報告書

年　　月　　日　
南相馬市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　南相馬市人材確保のための奨学金返還支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により、　　年　　月　　日現在の状況について次のとおり報告します。

申請者	住所	〒
	
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日　	　　　　年　　月　　日	性別	□男　　□女	
	電話番号　及びE-mailアドレス		
	親権者連絡先（住所・関係・氏名・電話番号）	〒
	
修学先	学校名（学部・学科・専攻等）	

※修学先、学部、学科、専攻、課程等についてすべて記載してください	
	卒業・修了年月	年　　月　　卒業・修了	
就職状況	月数	就職先（事業所名）※対象産業	所在地	
　　年　月　日～
年　月　日		
	〒
電話	
　　年　月　日～
年　月　日		
	〒
電話	
　　年　月　日～
年　月　日		
	〒
電話	
１．奨学金名称			
２．貸与期間	年　　月分から
年　　月分まで	年　　月分から
年　　月分まで	
３．割賦方法	月賦 ・ 年賦 ・ 半年賦	月賦 ・ 年賦 ・ 半年賦	
４．割賦金・返還期間	円　　　年	円　　　年	
５．貸与総額	　　　　　　円	　　　　　　　　円	
６．前々年度までの返還額	　　　　　　円	　　　　　　　　円	
７．前年度返還額	　　　　　　円	　　　　　　　　円	
８．今年度以降返還額	　　　　　　円	　　　　　　　　円	
【添付書類】在学証明書又は在職証明書、奨学金貸与証明書又は奨学金返還証明書、
住民票謄本の写し、就職先企業の概要を確認できる資料（初回報告時及び変更があった場合のみ）、
市町村民税納税証明書、その他市長が必要と認める書類