様式第３号（第７条関係）

奨学金の受給・返還状況等調査及び個人情報取扱いに関する同意書

年　　月　　日　

南相馬市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

南相馬市人材確保のための奨学金返還支援事業補助金の申請にあたり、南相馬市に提出した私の個人情報が、奨学金の受給・返還状況や学力を確認するために利用されること、南相馬市内企業の就職情報等の提供及び就業状況の確認等に使用されることに同意します。